פייסבוק     צור קשר  |   פורום  |   הרשמה לדיוור

איך את/ה מקבל/ת את הטיפול לגושה
קבלת הטיפול בבית חולים
טיפול בבית בעזרת אחות
טיפול עצמי בעזרת מראה או בני הבית
אני לא מקבל/ת טיפול
הצבע
לרשימת כל הסקרים
דף הבית>>חדשות ואירועים>>פגיעה בפרק הירך אצל הלוקים במחלת גושה,

חדשות ואירועים

פגיעה בפרק הירך אצל הלוקים במחלת גושה, מאת דר` א. לבל 2006

מפרק הירך של בני האדם שונה מזה המצוי אצל מרבית היונקים – אנחנו הולכים על שתיים ולכן כל משקל הגוף נשען על מפרק זה (בזמן הליכה/ריצה כל פעם על רגל אחת) ואין לנו את היכולת להימנע מנשיאת משקל על אחד ממפרקי הירך כמו אצל הולכי ארבע. מכאן ניתן להבין את הרגישות הרבה  שיש אצל בני אדם לפגיעה במפרקים העיקריים של הגפה התחתונה – מפרק הירך, הברך והקרסול.

מהי מחלת גושה (Gaucher disease) אין צורך לספר במסגרת כזו – ומי שמתעניין ואינו מתמצא, כדאי שיקרא מאמר סקירה בנושא. גם לגבי הסיבות לנזק הנגרם לעצמות לא ארחיב כאן מכיוון שזה נושא למאמר מדעי מעמיק וגם בתחום זה המתעניינים מופנים לספרות היותר מקצועית.

 

 בעבר הייתה הנחה שטיפול בבעיות מפרקי הגפה התחתונה (ובמידה רבה גם הגב התחתון) הוא מעבר ליכולת הרפואית ולכן חלק מחולי גושה שסבלו מבעיות מפרקים הפסיקו ללכת. הם ישבו בכסא גלגלים והתניידו בעזרתו. כיום יש חולים ספורים בלבד שאינם הולכים. זאת בשל שני תהליכים – המוכר לכולם הוא הטיפול האנזימי החליפי והפחות מוכר הוא הטיפול הניתוחי בבעיות מפרקים.

 

מה מתרחש במפרק? (כאן אתרכז במפרק הירך אך התופעה קיימת בשיעור נמוך יותר גם בברכיים, בקרסוליים ובמפרקים אחרים)

המפרק בנו משתי עצמות אשר נעות אחת ביחס לשנייה. אזור המגע מצופה סחוס ומסוכך על ידי נוזל מפרקי סמיך דמוי שמן. במחלת גושה עשוי להיגרם נזק לעצם התת סחוסית. מסיבה שאינה ברורה לחלוטין מתרחשים אירועי נמק של העצם בעיקר סמוך למפרק (מצב שנקרא osteonecrosis  או a-vascular-necrosis) נמק של העצם מביא לתהליך רפוי אשר מעורר יצירת עצם חדשה תוך כרסום העצם שמתה, ובעת התהליך הזה עלולה להתרחש התמוטטות של הסחוס שתחתיו אין עצם קשיחה. בדרך כלל הסחוס עצמו לא נהרס ולכן אם העצם תתאושש ללא התמוטטות הסחוס – המפרק לא יפגע והתהליך יחלוף בלי נזק לטווח הארוך.

מצב בו נמק (necrosis ) מקומי של עצם אינו פוגע במפרקים מוכר לחולי גושה רבים מאוד בתור ``כאבי עצמות`` או באנגלית  ``bone crisis`` . תהליכים אלה גורמים כאב אבל לא פוגעים בשלמות העצם ולא הורסים מפרק ולכן לרוב לא מותירים כל בעיה אחרי שהעצם התאוששה והאזור הנמקי הוחלף.

לעומת זאת – מצב בו הנמק התרחש סמוך לפרק הוא נדיר יותר ובמקרים רבים מוביל להתמוטטות הסחוס המפרקי, ומאיץ תהליך של שחיקה מפרקית (osteo-arthritis)

 

מה מרגישים? בדרך כלל מספר החולה על התקף כאב בירך בחלקה העליון או במפשעה שמתחיל בהדרגה ומתפתח לקושי לדרוך, רצון לשבת, והתפתחות הדרגתית של הגבלה בטווחי תנועת המפרק. לרוב זהו תהליך של מספר שבועות עם הקלות והחמרות, שמשתפר עם לקיחת משככי דלקת (וולטרן, נורופן, אדוויל, אטופן ודומיהם). כשמגיעים לבדיקה חשוב מאוד להדגיש שיש לך מחלת גושה. כאבים כאלה אצל אדם בריא לרוב לא מאוד מדאיגים אבל אצל חולה גושה הם סימן חשוד לנמק בראש עצם הירך. בשלב הראשון הבדיקה מראה בעיה ממוקמת לפרק הירך והצילום לרוב תקין. אולטרא-סאונד של מפרק הירך ידגים ריבוי נוזל מפרקי – זוהי תגובת ההתגוננות של המפרק לתהליך. בהדמיה בתהודה מגנטית (MRI ) אפשר לראות שינויים ייחודיים לתהליך של נמק עצם (osteo-necrosis). מכאן קשה מאוד לחזות לאן תתקדם התופעה – האם לכיוון נמק נרחב עם התמוטטות הסחוס המפרקי או לכיוון החלמה ללא התמוטטות הסחוס ופגיעה בפרק. אם הסחוס יפגע – אין לו כל יכולת התחדשות!!, הוא מתפורר, חלקיו מתפזרים במפרק, והוא מתקלף בהדרגה גם מחלקי עצם תקינה. המשטח  המפרקי נהיה לא חלק ומתחיל תהליך שחיקה שמכונה אוסטיאו-ארטריטיס. מכאן הדרך קצרה מאוד לכאבים, הגבלת תנועה קשה, וצורך בטיפול ניתוחי במפרק הפגוע.

 

איך מבררים את הבעיה? הפרט הראשון והחשוב הוא לעדכן את הרופא על מחלת הרקע- מחלת גושה. יש הרבה רופאים שלא ראו מעולם מישהו הלוקה בבעיה זו, ולכן כדאי לפנות למרכז מטפל בחולי גושה. אחרי בדיקה גופנית שמעלה חשד, מבצעים צילומים המכוונים למפרק הכואב, אם יש כבר שינויים בצילום רגיל – זהו מצב מתקדם למדי. כאמור לעיל MRI  היא שיטת ההדמיה הרגישה ביותר לשלב המוקדם של נמק בראש עצם הירך. אם יש שינויים מאוחרים – ביצוע CT יכול להוסיף מידע לקראת ניתוח, אבל לא הכרחי ברוב המקרים. בדיקות דם משמשות לשלילת סיבות אחרות לבעיה במפרק – כמו זיהום, או תהליך דלקתי (בזמן התהוות נמק בדיקות הדם בדרך כלל תקינות). אחרי השלמת איסוף הנתונים צריך לתכנן האם להתערב מבחינה טיפולית ומתי.

 

מה אפשר לעשות? יש לחלק את הטיפול בבעיה לשני שלבים: בשלב הראשון נעשה ניסיון לעצור את הפגיעה במפרק, ובשני טיפול בנזק המפרקי שנוצר. בשלב מוקדם, דהיינו כאשר לא אירע נזק לסחוס המפרקי ועדיין לא נראים שינויים בצילום רנטגן רגיל יש דילמה קשה אם לעשות משהו או לחכות. זאת מכיוון שקשה לחזות באילו מקרים יתפשט הנמק עד סמוך למפרק ויגרום להתמוטטות הסחוס. הרושם שמתקבל הוא שאצל חולי גושה הסיכוי להתמוטטות גבוה יותר מאשר אצל חולים שאצלם אירע נמק בשל סיבות אחרות (אלכוהוליסטים, חולים המקבלים סטרואידים ואחרים). הנטייה שלי היא להציע טיפול לכל חולה גושה מייד עם האבחון של נמק בראש הירך. אם אירעו כבר שינויים במבנה המפרק – ראש הירך אינו עגול, הסחוס התקלף, אזי יש לשקול אם להמתין עד להחמרה קשה בתפקוד ואז להציע החלפה של מפרק הירך, או לבצע ניתוח משמר כלשהו שמטרתו להאריך את זמן השרידות של המפרק הטבעי עד לשלב בו יהיה צורך להחליף את המפרק במישתל מלאכותי

האם יש טיפול תרופתי? (פרט לטיפול אנזימי חליפי) במידה שמחליטים שאין סיכון בהמתנה להחלמה עצמונית של הנמק (רחוק מהמפרק עצמו) יש מקום לטיפול למניעת כאבים. לרוב יש צורך במשככי כאבים חזקים מאוד בימים הראשונים ובהמשך משככי דלקת מקובלים כמו שהוזכרו קודם. המטרה היא לשמור על אורח חיים סביר בעת ההתקף, לאפשר תפקוד עם מינימום כאב ולא לאבד את תפקוד המפרק. תרופות אחרות כמו נוגדי-אוסטיאופורוזיס נבחנות כיום כטיפול שיצמצם את מימדי הפגיעה בעצם.  

פיזיותרפיה? גם לטיפול כזה יש מקום במקרה שמחליטים רק להמתין להחלמת הנמק – וזאת בכדי לשמור את טווחי המפרקים והכוח השרירי, וגם הקלה מסוימת בכאב שנובעת מהתרגול עצמו.

פעולות ניתוחיות

  1. קידוח האזור הנמקי (core decompression, drilling) מתאים לשלב הראשון כשיש נמק בעצם והמפרק לא פגוע. מתבצע קידוח אל המוקד הנמקי והרס שלו כדי להאיץ את החלפת העצם הפגועה בעצם בריאה שתגדל לתוך האזור. השפעת הפעולה הזו שנויה במחלוקת, בעיקר מכיוון שקשה לבצע מחקר רפואי מדויק להערכת יעילותה (מכיוון שכפי שהוסבר, בחלק מן המקרים הנמק מתרפא גם ללא התערבות). הקידוח נעשה בהרדמה כללית או אזורית, דרך חתך זעיר בעור, ומכוון על ידי הדמיה ברנטגן. הסיכון בו מועט מאוד, והכאב מוגבל. לאחר הקידוח אפשר להזריק לחלל שנוצר תוכן חליפי כמו מח-עצם של המטופל (שנשאב מקודם), תרבית תאים או תחליף עצם מלאכותי. בכולם המטרה היא לזרז את החלמת העצם לפני שתתרחש התמוטטות של הסחוס המפרקי. יש לזכור שטיפול זה מתאים רק לשלב שבו המפרק לא פגוע, אין טעם לבצע פעולה זו כשהמפרק כבר פגוע. המידע על יעילות שיטות הקידוח השונות והחומרים המוזרקים מוגבל, מעט חולי גושה ברחבי העולם טופלו בשיטות אלה ולא פורסם מחקר מדעי בנושא. 
  2. שחרור והארכת גידים – גם זה ניתוח שמתאים למצב בו הנזק במפרק מזערי. זוהי פעולה שמטרתה לשחזר טווחי תנועה שאבדו עקב תקופת הכאבים. טיפול זה יכול להשיג הקלה מהירה יותר מאשר פיזיותרפיה ולשפר את התפקוד באופן משמעותי – אם המפרק עצמו שמור.  תחת הרדמה מבוצעים חתכים קטנים בגידים והם מתארכים תוך מתיחה. לאחר החלמת הגידים (לרוב סביב המפשעה) טווח התנועה משתפר ותבנית התנועה של המפרק חוזרת להיות תקינה בעיקר היציבה וההליכה. הסיכון הניתוחי מזערי וההחלמה אורכת מספר ימים בלבד.
  3. איחוי (קיבוע) של המפרק – ניתוח זה מתאים למצב בו המפרק פגוע מאוד ואין בו כמעט תנועה. התנועה המעטה הקיימת מכאיבה, ואפשר למנוע את הכאב על ידי ביטול מלא התנועה במפרק. מסירים את שאריות הסחוס מהמפרק ומאחים את חלקיו זה לזה. הניתוח מפסיק את הכאב, ותנועה בכל מקרה כבר לא הייתה.
  4. החלפת מפרק – זוהי השיטה הניתוחית הנרחבת ביותר. החלפת מפרק מקובלת כיום כטיפול למפרקים שחוקים בירך, בברך, בקרסול ובמרפק. בדרך כלל היא מוצעת למטופלים מבוגרים אך במקרים של הרס מפרק בגיל מוקדם – היא בהחלט מתאימה. מסירים את המשטחים הסחוסיים בשני צידי המפרק והמשתילים משתל מפרקי מלאכותי. הניתוח הוא גדול, דורש אשפוז של כשבוע, ומגבלה תפקודית במשך מספר חודשים. הבעיה העיקרית עם השתלה כזו היא התרופפות של המישתל המחייבת החלפה שלו מדי כ- 15 עד 20 שנה. זוהי בהחלט אפשרות טובה במקרה של מפרק הרוס מגביל ומכאיב. אבל, תמיד כדאי לנסות לשמר את המפרק הטבעי, ולהגיע להחלפת המפרק בגיל כמה שיותר מאוחר. בארץ עברו את הניתוח כחמישים חולים (40 מפרקי ירך והשאר מפרקים אחרים) ובסה``כ יש שבעות רצון ושיפור ניכר בתפקוד.

 

סיכום - הפגיעה בעצם במחלת גושה יכולה להיות מסוכנת אם היא מתרחשת בסמוך למפרק. נמק של העצם התת-סחוסית יכול להוביל להתמוטטות של הסחוס והרס של המפרק. בחלק מן המקרים העצם מתאוששת ללא נזק מפרקי אך ברובם נוצר נזק. הטיפול כולל ניסיון להציל את המצב על ידי קידוח האזור הנמקי. אם התרחשה התמוטטות של הסחוס המפרקי הטיפול יכלול משככי כאבים, טיפול פיזיותרפי, ובמידת הצורך – החלפה של המפרק הפגוע במישתל של מפרק מלאכותי.

 

לדף הקודםלדף הבא
RSS