פייסבוק     צור קשר  |   פורום  |   הרשמה לדיוור

איך את/ה מקבל/ת את הטיפול לגושה
קבלת הטיפול בבית חולים
טיפול בבית בעזרת אחות
טיפול עצמי בעזרת מראה או בני הבית
אני לא מקבל/ת טיפול
הצבע
לרשימת כל הסקרים

גישות טיפוליות

הגישות הטיפוליות

טיפול אנזימי

עד לפני עשרים שנה הטיפול במחלת הגושה היה סימפטומטי בלבד והתבסס בעיקר על כריתת הטחול במקרים של הגדלה מסיבית עם היפרספלניזם, וכן ניתוחי תיקון אורטופדיים – בעקר החלפת פרקים.  ב-1991 אושר לשימוש הטפול האנזימי הראשון שהופק משליות  (Ceredase®, Genzyme . ), ובהמשך (1994) נכנס לשימוש האנזים הרקומביננטי הראשון Imiglucerase  ( Cerezyme®, Genzyme) (42-44). 

הטיפול משלב יעילות ובטיחות: היעילות מתבטאת בהקטנת נפח הכבד והטחול, שיפור במדדים ההמטולוגיים, הפחתת כאבי עצמות ומניעת סיבוכים גרמיים כאשר ניתן לפני התפתחות סיבוכים בלתי הפיכים, ובעקבות כל אלה - שיפור באיכות חיי המטופלים. הבטיחות – במספר קטן יחסית של תופעות לוואי משמעותיות: מיעוט מקרים של רגישות יתר (6.6%) ומיעוט תופעות לוואי אחרות שמרביתן קלות וחולפות מעצמן. הצלחת הטיפול חוללה מהפכה של ממש לא רק למאות חולי הגושה בעולם (מעל 5000) אלא גם הביאה לפיתוח טיפולים אנזימיים למחלות אגירה אחרות (דוגמת פברי, פומפה, מוקופוליסכרידוזות שונות; 45) ובשל ההצלחה הכלכלית האדירה (רווחים מעל מיליארד דולר לשנה ממספר קטן של מטופלים – עלות הטיפול השנתית לחולה במשקל גוף 70 ק"ג תגיע ל – 100 עד 400 אלף דולר בהתאם למינון הנרשם) פתחה דלת להתעניינות של חברות תרופות אחרות בפיתוח תרופות למחלות נדירות ("יתומות"); הצד האחר של המטבע, כמובן, הוא ההשפעה הבלתי-מבוטלת של חברות התרופה על רופאים, חולים ומערכות הבריאות הדוחפת ללא לאות לטפל ביותר חולים (חלקם ללא אינדיקציה ראויה, חלקם האחר ללא תועלת) ובמינונים גבוהים מהמוצדק (46-47). אחת הדרכים להתמודד באופו חלקי עם מתן טיפול ללא הצדקה רפואית מופעלת בישראל בצורת וועדת מומחים מטעם משרד הבריאות המאשרת כל טיפול שניתן בארץ (48), משניתן האישור הרי הממשלה באמצעות קופות החולים נושאת בעלות הטיפול. 

הטיפול ניתן בעירוי תוך-ורידי במינונים ובתדירויות שונות, במרכזים שונים ברחבי העולם. ועדין קיימות מחלוקות בשאלת המינון האידיאלי (השפעת התעשייה??). הטיפול בד"כ ניתן פעם בשבועיים למשך כל החיים; המינון הניתן למרבית החולים בארץ נחשב למינון נמוך במיוחד של 15 יחידות לק"ג בכל עירוי. מה שברור בשנים האחרונות הוא שיש קשר בין מינון ותגובה (לפחות בשיפור בתמונת הדם, בהקטנת נפח הטחול ובביו-מרקרים כולל הדמיות עצם המבוססות על MRI ) אך ההבדלים הם בעיקרם בעלי אופן סטטיסטי ונטולי משמעות קלינית (דוגמא: האם משנה לנו אם ספירת הטסיות תהיה 230,000 או 200,000?); עם זאת, בהחלט קיימים חולים בהם נדרש מינון מוגבר להשגת תגובה מצופה ואחרים שלא משנה כמה נגדיל המינון –תגובתם מוגבלת או בלתי קיימת ("POOR RESPONDERS").

גם המועד לתחילת הטיפול לעתים שנוי במחלוקת -  לא לגבי חולים המציגים תמונה קלינית קשה בפרזנטציה, אבל לגבי חולים קלים ואף א-סמפטומטיים. יש לנו רתיעה (ללא קשר כלל לשיקולי עלות) מהתחלת טיפול כרוני לילד או לאדם צעיר שיתכן ולעולם לא יסבלו מביטויים של המחלה, כאשר מאידך תמיד יש חשש להתפתחות מעורבות עצמות שיכולה להתרחש בפתאומיות. המדיניות שלנו היא מעקב קפדני אחר החולים, בייחוד אלה עם פרוגנוזה פחות טובה (מוטציות "רעות", או סיפור משפחתי של אחים עם מחלה מתקדמת), והחלטה בהתאם להתקדמות הממצאים. המעקב כולל- עקומות גדילה בילדים, מדדים המטולוגיים, וסמנים ספציפיים להתקדמות המחלה (CCL-18, Chitotriosidase).

יש לזכור שהטיפול האנזימי אינו חוצה את מחסום הדם-מח ולכן יעילותו מוגבלת רק לטיפול בביטויים הפריפריים של המחלה ואינו משפיע על הביטויים הנוירולוגיים המופיעים ב- type 2,3.

בשנים האחרונות פותחו שני אנזימים חדשים (שהצדקת פיתוחם – מעבר לעצם התחרות ולמתן אופציות לשינוי בקרב החולים המעטים שאינם מגיבים היטב או שפיתחו תופעות-לוואי משמעותיות – הודגמה בעקבות התרחשות מחסור עולמי בצרזיים מאמצע 2009 ועד לאחרונה ממש, בעקבות זיהום ויראלי בליבת הייצור, שהביאה להפסקת טיפול בחולים רבים ולהחמרה במצבם; 49-50): VELAGLUCERASE ALFA  (VPRIV  מיוצר ע"י SHIRE HGT  בארה"ב) ו-TALIGLUCERASE ALFA  (ELELYSO  מיוצר ע"י פרוטליקס בישראל). הראשון שבהם מיוצר בתאים אנושיים והשני תרבית תאי גזר (50,51); הויפריב אושר לשימוש בארה"ב בפברואר 2010 ובהמשך ב-35 ארצות נוספות (בישראל הוא נכלל בסל ועתיד להירשם בקרוב), מטופלים בו כאלף חולים בעת הכנת הרשימה מתוכם למעלה מ-80 בישראל. אללייזו(ELELYSO)מאושר לשימוש בישראל ובארה"ב (FDA), נמצא בהליכי רישום במדינות רבות נוספות. כיום מטופלים בו כמה מאות חולים בעולם מתוכם למעלה מ-60 בישראל.

תוצאות באנזימים החדשים דומות לאלה של צרזיים, עם יתרונות פוטנציאליים לויפריב (פחות תגובות אלרגיות, רצף חומצות אמיניות זהה לאנזים הטבעי; בצרזיים ובטליגלוצראז יש חומצה אמינית אחת שונה בעמדה 495) ולטליגלוצראז  בפלטפורמת הייצור (שאין בה חשיפה לחמרים ממקור יונקים כלשהם, בעלות מופחתת ובאפשרות אולי למתן פומי בעתיד) . 

תכשירים מעכבי סובסטרט התכשיר Zavesce®  (imimosugar N-butyl deoxynojirimycin, Miglustat ), הינו מעכב של האנזים glucosyltransferase האנזים הראשון בשרשרת היצור של הגליקוליפידים ובכך מקטין את כמות הגלוקוצרברוזיד המשמש כסובסטרט לאנזים הפגוע במחלת גושה.  הטיפול ניתן בכדורים והראה ירידה בנפח הכבד והטחול, ועליה בהמוגלובין וטסיות אם כי לא בשיעור שנצפה תחת טיפול באנזים החליפי Cerezyme®.  תופעות הלוואי שהופיעו תחת טיפול היו שלשול וכאבי בטן, ובמספר קטן של חולים הופיעו תופעות נוירולוגיות כמו נוירופתיה פריפרית, רעד ופרסטזיות.  הטיפול אושר לשימוש לפני כעשור שנים עבור חולים בדרגות חומרה קלות עד בינוניות עבורם הטיפול האנזימי אינו מתאים (נוסח אירופה) או "לא אפשרות טיפולים" (נוסח ארה"ב); יחידת הגושה בשעיר0צדק השתתפה בארבעת הניסויים הקליניים של תכשיר זה (סה"כ טופלו אצלנו 60 מתוך 82 החולים שנכללו ברישום התרופה) אך כיום הטיפול על אף שהוא רשום, איננו בסל התרופות ואין לנו חולים בטיפול זה (יעילות מופחתת בנוכחות תופעות לוואי וחששות לעתיד ניכרות).

תכשיר נוסף נמצא כעת בניסוי קליני phase III , מיוצר ע"י חברת Genzyme , ומבוסס על אנלוג של סרמיד כמעכב של האנזים glucosyltransferase . הניסוי מתקיים במס' מרכזים בעולם. התוצאות בשלב II  הן בהחלט מרשימות הן בהשפעה על מדדי המחלה שהוגדרו כ"END POINTS" והן במדדי צפיפות העצם (53-54). על מנת לזכות באישור לשיווק מסחרי על הניסויים המתנהלים כעת לבסס את הבטיחות (בעקבות דיווחים על תופעות לוואי קרדיו-טוקסיות ואחרות).

שפרונים פרמקולוגיים  (Pharmacological Chaperones) מדובר בגישה טיפולית חדשה, שבה המטרה היא לשפר את המבנה המרחבי של החלבון המוטנטי (56; אחת מהבעיות במחלות תורשתיות היא הפרעה בקיפול הנכון של החלבון, שמעבר להפרעה בתיפקוד גורמת גם פגיעה ביכולת להגיע בתוך התא לאתר המיועד בכך שמערכת בקרת האיכות התוך-תאית מאתרת הליקוי במבנה המרחבי של החלבון ומפרקת אותו בטרם הגיע ליעדו); שפרונים פרמקולוגיים הן מולקולות קטנות, תרופות, שביכולתך לייצב החלבון ולהגן עליו מפני אותו פירוק מוקדם. עד היום נוסו שתי תרופות שכאלו: האחת בניסוי קליני מטעם חברת AMICUS אשר הראה נתונים מבטיחים בשלבים הפרה-קליניים ובשלב 1, אך הניסוי נכשל להשיג יעדי המטרה בשלב 2, וכעת החברה מחפשת תכשיר אחר; השניה היא תרופה מוכרת מזה למעלה מ-30 שנה בתכשיר מוקוליטי, שלאחרונה זוהתה כבעלת תכונות של שפרון לגושה; טיפלנו בתריסר חולים במסגרת 29ג' ורק שניים הראו תגובה נאותה, השניים הרזים ביותר, ועל כן אנו מסיקים שיש להעלות המינון מעבר לזה הניתן ללא מרשם רופא דבר שיוכל להיעשות במסגרת ניסוי קליני (הבעיה כאן היא מציאת משאבים לחקר תכשיר קיים וזול); ישנם מספר מולקולת אחרות בשלבים מעבדתיים, כך שלמרות העדר תכשיר יעיל כיום ובטוח – ישנה בהחלט תקווה שגישה זו תגיע בסופו של דבר ל"מיטת החולה" ובהיות התכשירים מולקולות קטנות – הרי שיש בהן תקווה להשפעה מטיבה גם על התסמונות הנרואונופאתיות (57).

השתלת מח עצם והשתלת גנים:

השתלת מח עצם מתורם בריא נוסתה במספר קטן של מקרים, כשמטרת הטיפול היא ליצור תאים מקרופאג'ים תקינים, אשר יספקו אנזים תקין בכמות מספקת. בקבוצה קטנה של ילדים שסבלה מגושה type 3 נצפו שיפורים משמעותיים בגדילה, בהקטנת נפח הכבד והטחול וחזרה של פעילות האנזים לנורמה תוך כשנה מזמן מההשתלה; עם זאת, לא נצפה שיפור קוגניטיבי. למרות שככלל גישה זו אינה מקובלת כיום כטיפול בגושה לאור הסיכונים הגבוהים הטמונים בה ובהתחשב בזמינותו של הטיפול האנזימי, יתכן שבעתיד הכנה קלה יותר לקראת השתלת מח עצם (דוגמת השתלת תאי גזע לאחר ניקוי לימפוציטים), שלא תסכן חיים או תגרום לתחלואה קשה – תאפשר להציע טיפול זה לחולים ספציפיים כטפול חד פעמי ויעיל למחלת הגושה.

טיפול גנטי – או "השתלת גנים" – הוא טיפול תיאורטי שנמצא במחקר אינטנסיבי דווקא במחלת גושה; נכון להיום המחקרים בכיוון הזה הם עדין ברמת העכבר, אך יתכן שנשמע על כך יותר בעתיד.

RSS