אבחנה ובדיקות

כיצד מאבחנים את המחלה?

בדיקת פעילות האנזים גלוקוצרברוזידאז בכדוריות דם לבנות (בדיקת דם רגילה מבחינת החולה) מהווה בדיקת הבחירה וה-"gold standard" לקביעת האבחנה – התשובה היא חד משמעית: יש גושה (בדרך כלל פעילות נמוכה מכ- 20% מפעילות האנזים בדגימת ביקורת) או אין גושה, כאשר היכולת לזהות נשאים קיימת אך אינה מדויקת.

 

זיהוי המוטציות (נקרא גם הגנוטיפ) חשוב הן לצורך יעוץ גנטי (מאפשר זיהוי מדויק של נשאים במשפחת החולה) והן לצורך ניבוי חומרת המחלה במידה מסוימת והצורך בקבלת טיפול בעתיד. לצערנו, למרות שהאבחון האנזימי קיים עוד מראשית שנות השבעים, עדיין חולים רבים מאובחנים על סמך זיהוי תאי גושה בשאיבת מח עצם, ולא ראוי כיום לעשות פעולה זו לצורך אבחון מחלת גושה (ולא בגין חשש למחלה המטולוגית אחרת) -  מעבר להיותה בדיקה העלולה להכאיב,  הרי שהתשובה לעולם אינה וודאית, שכן ישנם מצבים בהם תאי הגושה לא יאותרו בחומר שנשאב ולחילופין ישנם מקרים בהם ניתן לזהות תאים דומים לתאי גושה, ואשר בדיעבד יכונו תאים דמויי-גושה (Pseudo Gaucher cells).

 

לעתים מתבררת הטעות האבחנתית רק לאחר תקופה ארוכה של העדר תגובה לטיפולים התוך-ורידיים באנזים.

 

טעויות מתרחשות גם אם מסתמכים על בדיקות מולקולאריות בשיטת ה PCR שאינן בדיקת רצף שלמה של הגן, וגם כאשר משתמשים בשיטה חדשנית יחסית של בדיקת פעילות האנזים בטיפת דם יבשה – שיטה שמתאימה אולי לסקרים באוכלוסייה גדולה, אך אינה נטולת טעויות בדרך כלל בכיוון של FALSE POSITIVE.

 

מסיבות אילו מומלץ כי אישור האבחנה יעשה באמצעות בדיקת פעילות האנזים ו/או הבדיקה הגנטית.

 

 

בדיקות נוספות להערכה ראשונית ולמעקב

 

בדיקות השגרה נעשות הן במסגרת ההערכה הראשונית והן למעקב - בחולים ללא טיפול ספציפי – במטרה לוודא יציבות והעדר החמרה במצבם, ולחולים תחת טיפול, טיפול אנזימי או להורדת הסובסטרט – להערכת התגובה לטיפול.

 

המעקב מתבסס ברובו על בדיקות שהן בדרגת זמינות גבוהה, ובמיעוטו – על בדיקות בלתי שגרתיות הנעשות במרפאות המתמחות במחלת הגושה. ככלל, מומלץ לחולים במחלות נדירות ורב-מערכתיות להיות במעקב מרפאה ייחודית בה מתבצעות כל הבדיקות תחת קורת גג אחת. מרפאות אלו מרכזות יועצים מקצועיים לכל אחד מתחומי המעורבות של המחלה,  מומחים אשר יוכלו לתת מענה אבחנתי וטיפולי לבעיות שונות - האם מקורן במחלת גושה או במחלה אחרת, שכן גם מחלת הגושה אינה מקנה חסינות מפני תחלואה אחרת.

 

מאידך – ישנן מחלות אחרות (דוגמת MULTIPLE MYELOMA, או תסמונת פרקינסונית – שנפוצות יותר בגושה מאשר באוכלוסייה הכללית. בכל אותם מצבים מורכבים הכוללים גם הריונות – יש השפעה הדדית (של הגושה על המצב/המחלה הנלווית ושל המצב/המחלה הנלווית על הגושה) ועל כן יתרון נוסף לקבוצת מומחים בזמינות גבוהה.

 

הבדיקות השגרתיות כוללות תמיד אנמנזה, בדיקה פיסיקלית עם הדגשים על בדיקת העור (לפטכיות או אכימוזות- דימומים קטנים בעור כביטוי לנטייה לדמם), בדיקת הטחול והכבד וטווחי תנועה של הפרקים הגדולים; בילדים – מעקב קפדני אחר גדילה (במיוחד צמיחה לגובה) והתפתחות (במקרים של פיגור בגדילה בהתאם לעקומות הגדילה בהעדר אבחנה ספציפית אנו ממליצים על מתן טיפול אנזימי עד לסיום גדילת העצמות) ובדיקה נוירולוגית (תנועת גלגלי העיניים בילדים עם הופעת ביטויי מחלה נוירולוגית בגיל צעיר, וממצאי פרקינסוניזם במבוגרים).

 

בדיקות הדם השגרתיות כוללות ספירת דם שלמה (מומלץ להסתכל במשטחים!), תפקודי קרישה מסוג PT ו PTT (יש שכיחות של הפרעות קרישה שונות); לפני ניתוחים טיפולי שיניים מורכבים או בהריונות אנו מוסיפים בדיקת תיפקודי טסיות, שגם זו מופרעת לעתים קרובות, וזיהוי מוקדם מאפשר הכנה המטולוגית מתאימה עם שיפור בהפחתת הדימומים; ביוכימיה עם דגשים על תפקודי כבד, ברזל, ויטמין 12B, ויטמין D (ויטמין D חשוב להסתיידות התקינה על העצם אך נמוך בכלל האוכלוסיה, גם ללא מחלת גושה.

 

רמה נמוכה של ויטמין D דורשת מתן תוספת ) ובדיקת ביו-מרקרים ייחודיים (ראה פסקה נפרדת), לעיתים גם דרוש פרופיל הפטיטיס (בהערכה ראשונה), פרופיל שומנים (יש נטייה למדדי הכולסטרול במיוחד HDL להיות נמוכים בחולים לא מטופלים ולעלייה תחת טיפול אנזימי לעתים עד רמות המחייבות טיפול בסטטינים ו/או דיאטה) ואימונגלובולינים תוך חיפוש אחר חלבונים מונו-קלונאליים.

 

קיים מאגר מידע ומעקב אחר חולי גושה בחסות מספר חברות המייצרות טיפולים למחלת גושה (Genzyme-Sanofi, Shire-Takeda, Protalix), מאגר הרישום של חברת ג'נזיים (ICGG) ) מנוהל על ידי צוות מומחים, מפרסם אחת לכמה שנים המלצות אודות בדיקות שיש לבצע ובאיזו תדירות, וניתן להיעזר בהמלצות אלה (14).

 

 בדיקות ההדמיה

בעולם מקובל לעקוב אחר החולים בבדיקות MRI למעקב אחר גודל הכבד והטחול והסננת העצמות. בארץ, לאור יוקרן של בדיקות אילו, לכל אחד ממרכזי הגושה יש את המעקב היחודי שלו, שמפנה לבדיקות אילו רק במקרים מיוחדים שזקוקים לכך עקב תסמינים קליניים.

יש שנעזרים באולטרא סאונד לחישוב גודל הטחול והכבד – היתרון הוא בפשטות הבדיקה, בהעדר קרינה (שקיימת בבדיקת ה CT ) ובהעדר צורך בהרדמה (בילדים) או בהשקעת עלות גבוהה במקרה של MRI ; החסרונות הם התלות בבודקים אמינים והפחתת דיוק לעומת CT או MRI

  • בדיקת צפיפות עצם משמשת למעקב אחר אוסטיאופורוזיס והערכת הצורך בטיפולים תומכים.
  • בהערכה הראשונית ניתן לבצע צילומי שלד לקביעת מצב הבסיס אצל החולה.
  •  בדיקת אקו-לב בשאלה של יתר ל"ד ריאתי, שדווח בכ 7% מחולי הגושה, לא בילדים.
  •  ניתן להוסיף בדיקת תפקודי ריאות לאור אפשרות של ממצאים פתולוגיים בעיקר בדיפוזיה.

 

סקר גנטי לאיתור נשאים

עד לאחרונה הוצעה בדיקת גושה כחלק מהמחלות הקשות הנבדקות במסגרת מה שמכונה "החבילה האשכנזית". איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל החליט להוציא את הבדיקה מהחבילה ולבצע אותה רק במקרים בהם יש סיכון לנשאות בגלל סיפור משפחתי. הסיבה להוצאה נבעה מכך שמדובר במחלה יחסית קלה באשכנזים שלה אמצעי טיפול יעילים. הסקר גרם לגילוי של נשאים רבים, ובמקרים לא מעטים גם לגילוי של חולים אסמפטומטיים והנטל הנפשי על ההורים העתידיים היה לא פשוט. הבדיקה שבוצעה עד כה בדקה רק 6-8 מוטציות השכיחות באוכלוסיה האשכנזית ולא נתן מענה למוטציות הנדירות המופיעות דוקא באוכלוסיות הלא-אשכנזיות הנושאות בחובן את הסיכון לסוגי המחלה הנוירונופתית הקשה.

 

הטיפול כיום במחלת גושה

החל משנות ה-90 ישנו אנזים חליפי המוזרק דרך הוריד פעם בשבועיים ומהווה תחליף לייצור החסר של האנזים בגוף החולה. כיום ישנם בארץ שלושה טיפולים אנזימתיים חליפיים עם השפעה רפואית דומה על החולים. בשנים האחרונות נכנס לסל הטיפול בסרדלגה, תרופה הנלקחת דרך הפה ללא צורך בהזרקה. התרופה מפחיתה את הצטברות החומר גלוקוצרברוזיד ויעילה בשיפור התסמינים הקליניים אצל החולים. בניגוד לאנזים הניתן בזריקה לוריד פעם בשבועיים, יש ליטול את הסרדלגה מדי יום.

 

חשוב לזכור כי לא בכל החולים דרוש טיפול, היות ובחלק מהמקרים מדובר במחלה קלה ואפילו א-תסמינית, אך כאשר דרוש טיפול, לאחר התחלתו ועם חלוף הזמן התפקוד של החולים חוזר לנורמה.

 

לאחר תחילת הטיפול עוקבים אחר החולים אחת לשלושה חודשים, עד שרואים התייצבות ויעילות של הטיפול. משלב זה והלאה החולים לרוב מבקרים במרפאה אחת לחצי שנה בלבד, כך שההפרעה לאיכות החיים היא מזערית. ילדים שאובחנו בזמן ההריון או בילדות המוקדמת, בדרך כלל עקב נשאות של ההורים, מתחילים אצלם מעקב שנתי עוד טרם הופעת התסמינים ועם התבגרותם או הופעת תסמיני המחלה, המעקב מתהדק.

 

מומלץ כי המעקב יעשה באחת המרפאות הייעודיות הפזורות בארץ. בגלל השכיחות הגבוהה של חולי גושה ביהודים אשכנזים ישנם מספר מרכזים המטפלים בחולים ונותנים יעוץ בארץ: בבי"ח שערי צדק, מכון רקנאטי לגנטיקה בבי"ח בלינסון, המכון הגנטי בבי"ח רמב"ם בחיפה ובמרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי. במרכזים אילו ישנם רופאים המתמחים בטיפול בחולי גושה ושמחים לסייע באבחון ובטיפול של חולים מכל רחבי הארץ.

 

לסיכום: מחלת גושה הינה מחלה מאוד שכיחה, בארץ ביחוד בצורתה הקלה. הטיפולים לגושה יעילים מאוד ומגוון הטיפולים מאפשר להתאים לכל חולה את הטיפול המתאים לו ביותר. ישנם חולי גושה עם תסמינים קלים ביותר או שאפילו לא חשו בתסמינים כלשהם ושאינם זקוקים לטיפול, אך כאשר המחלה הינה משמעותית יותר ישנם טיפולים העומדים לרשות החולים. אבחון החולים הקלים ומעקב סדיר חשובים על מנת לטפל מוקדם, לפי הצורך, ולמנוע סיבוכים בלתי הפיכים של המחלה.